6 Dec 2019 dr. Muhammad Kamil

Tumor Treating fields (TTF): Konsep Terapi Baru untuk Glioblastoma

Glioblastoma multiforme (GBM) adalah salah satu jenis keganasan primer pada sistem saraf dengan prevalensi 17% dari semua tumor primer saraf pusat. Walaupun dengan terapi yang optimal, 5 year survival rate--nya masih rendah dengan median survival 10-11 bulan saja.

Sebagai penyakit dengan prognosis yang buruk dan progresif, peningkatan kualitas hidup menjadi hal penting yang diperhatikan dalam pemilihan terapi, juga untuk penelitian konsep terapi yang ideal untuk GBM.

Pada tahun 2011, food and drug administration (FDA) di US telah mematenkan sebuah terapi yang menggunakan konsep paparan medan listrik: Novocure Optune Device/tumour treating fields (TTF), metode yang termasuk hal baru dalam terapi pada GBM.

Walaupun sudah relatif lama dipatenkan dan direkomendasikan sebagai protokol tata laksana terapi GBM, pemakaian dan perkembangannya masih cukup lambat. Hal tersebut mungkin disebabkan karena persoalan biaya, pemakaian yang kurang praktis, dan kurang populer bahkan di kalangan medis sendiri.

Standar terapi GBM

Terapi konvensional untuk GBM di bagi menjadi 3 tahap: operasi, radioterapi, dan kemoterapi. Untuk terapi bedah, sudah menjadi kesepakatan secara saintifik bahwa kesuksesan tindakan bedah berpengaruh signifikan untuk memengaruhi harapan hidup pasien, walaupun terapi bedah juga bukan terapi yang bersifat kuratif untuk GBM.

Pemberian radioterapi dengan dosis yang optimum disertai temozolamide (TMZ), sebagai pilihan untuk kemoterapi, setelah tindakan bedah adalah rangkaian tata laksana yang direkomendasikan karena terbukti secara signifikan memberi harapan hidup yang lebih lama dibandingkan dengan tata laksana yang tidak lengkap.

Dalam studi prospektif oleh European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) dan National Cancer Institute of Canada (NCIC), menunjukkan kelompok pasien GBM dengan terapi lengkap (operasi, radiasi, dan kemoterapi) memiliki angka harapan hidup 27.2% selama dua tahun dibandingkan kelompok kontrol (operasi dan radiasi saja) dengan angka 10.9%.

Studi Preklinis TTF

TTF ini adalah contoh yang ideal untuk aplikasi translational medicine dengan teknologi medan listrik sedang dan rendah untuk menekan pertumbuhan sel kanker. Konsep penggunaan medan listrik untuk memutus siklus sel sudah dilakukan di ranah penelitian sejak beberapa dekade belakangan.

Hasil studi dari Holzapfel, dkk.(1982); Sugar, dkk. (1984); dan Weaver, dkk (1996) menjadi patokan dari berlanjutnya penelitian yang masif di uji laboratoris mengenai efek dari medan listrik daya tinggi dan sedang pada sel hidup.

Kirson, dkk. (2004) menemukan bahwa paparan medan listrik daya rendah secara signifikan menurunkan daya replikasi sel tumor pada penelitian in vitro pada sel kanker dan in vivo pada model tikus. Penelitian ini menjelaskan secara detail secara mikroskopik bahwa proses mitosis akan terganggu dengan paparan listrik daya rendah sebagai perlakuan dibanding dengan kelompok kontrol.

Hasil studi tersebut memberi jalan yang lebar bagi penelitian-penelitian lanjutan untuk sel kanker yang lebih spesifik sampai berhasil ke tahap uji klinis pada manusia.

Uji klinis TTF

Keberhasilan studi pada model hewan yang secara teknis aman dan aplikatif karena tindakan dan efek samping yang minimal, memberi keleluasaan untuk uji klinis pada manusia. Tetapi, hasil yang relatif buruk didapatkan pada uji klinis tahap awal.

Misalnya, pada uji klinis dengan nama EF-11 yang melibatkan 120 pasien GBM. Pada uji klinis tersebut, kelompok dengan TTF memiliki 6.6 bulan lama median survival dan progression free survival 2.2 bulan di banding kelompok kontrol yang memiliki 6 .0 bulan lama median survival dan progression free survival 2.1 bulan (p=0.27 dan 0.13).

Namun, efek samping yang secara signifikan sering muncul hanya berupa iritasi kulit lokal. Selebihnya aman untuk dilakukan pada manusia.

Pada beberapa uji klinis yang dilakukan dengan banyak variasi model studi, kesimpulan bahwa terapi TTF dapat meningkatkan potensi dari manfaat terapi lain seperti kemoterapi dan radiasi. Sampai saat penulis mengumpulkan data, masih ada 11 uji klinis yang sedang berlangsung untuk GBM dan banyak uji klinis untuk beberapa jenis kanker lain seperti kanker paru, pankreas, ovarium, dan mesothelioma.

Hasil studi dari banayk uji klinis tersebut diharapkan dalam memperjelas cara kerja paparan medan listrik pada sel kanker secara spesifik.

Keterbatasan TTF

Sebagai konsep terapi terbaru, TTF memiliki beberapa keterbatasan yang unik. Sebagai contoh, alas transducer alat TTF harus menempel langsung pada kulit kepala. Alat yang dipakai untuk melekatkan alasnya harus diganti secara rutin setiap 3-4 hari sekali, kulit kepala harus dicukur dan tidak boleh basah.

TTF membutuhkan 18 jam untuk secara efektif memberi paparan listrik yang efektif, dan cadangan baterai sebagai sumber energi listrik harus diisi setiap beberapa jam. Pada studi yang dilakukan pada konsumen, didapatkan angka compliance sebesar 75% (cukup tinggi).

Iritasi kulit sekitar alat TTF adalah satu-satunya efek samping yang berpengaruh secara klinis ke pengguna dan bisa diatasi dengan pemberian anti-inflamasi lokal. Biaya yang dibutuhkan untuk operasional sebuah alat TTF terbilang cukup tinggi yaitu sekitar 21,000 dolar US (sekitar 300 juta rupiah) untuk satu bulan pemakaian. Hal mengenai biaya tersebut dianggap menjadi sebab tidak populernya TTF di dunia medis.

TTF untuk masa depan

Hampir semua studi mengenai TTF mengisyaratkan potensi metode tersebut kepada terapi kanker terutama efek sinergistiknya kepada agen kemoterapi dan radiasi. Untuk GBM, paduannya dengan bevanicumab dan atau dengan regimen imunoterapi sangat mungkin akan menjadi rekomendasi yang secara signifikan bisa memberi dampak pada pejuang GBM.

Hal-hal yang menjadi keterbatasan aplikasi TTF secara klinis memberi ruang yang cukup lebar untuk potensi perkembangan model alat TTF ke depan, dan untuk mencapai titik kesembuhan pada kanker secara umum.

Sumber: Tumor treating fields: a new approach to glioblastoma therapy, Jonathan Rick, et al. Jorunal of Neuro-Oncology, 2017 (impact factor 7) https://doi.org/10.1007/s11060-018-2768-x

Tumor dan Keganasan Riset dan Terobosan


6 Dec 2019 dr. Muhammad Kamil