15 Feb 2019 Gakken Editorial

Kompleksitas Penanganan Kolangiokarsinoma

Sepuluh tahun yang lalu, kata Manhal Izzy, MD, pendekatan ini mungkin tampak aneh: melakukan transplantasi hati pada pasien dengan Kanker Saluran Empedu (kolangiokarsinoma) intrahepatik awal. Namun, kini perkembangan telah bergerak jauh.

Dr. Izzy, asisten profesor kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Vanderbilt, dan ahli hepatologi transplantasi, Pusat Medis Universitas Vanderbilt, berusaha keras untuk menghargai kebijaksanaan dan pekerjaan orang-orang di bidang hepatologi dan onkologi yang telah mengedepankan pendekatan penyembuhan untuk kolangiokarsinoma. Mengingat prognosis yang sangat buruk, katanya, dokter-ilmuwan terbuka untuk menuju ke arah baru. "Ini adalah tumor yang sangat agresif," kata Dr. Izzy. Pada saat pasien menunjukkan gejalanya, "segalanya sering sudah terlambat." Dan ketika mereka mencari perawatan medis, "hampir berakhir."

Tingkat kelangsungan hidup lima tahun tanpa perawatan, kurang dari 10 persen. "Itu tidak berubah dari waktu ke waktu," kata Sumera Rizvi, MBBS, asisten profesor kedokteran, Fakultas Kedokteran, Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Mayo Clinic. kolangiokarsinoma telah meningkat selama beberapa dekade terakhir.

Pendekatan terbaru menggunakan kemoradiasi neoadjuvant sebelum transplantasi. Sebuah studi 12 pusat (Darwish Murad S, et al. Gastroenterologi. 2012; 143 [1]: 88-98.e3) yang mengamati pasien dengan kolangiokarsinoma perihilar menunjukkan tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan sebesar 78 persen. masing-masing lima tahun, pasca transplantasi. (Kelangsungan hidup setelah transplantasi hati saja, tanpa terapi neoadjuvant, adalah sekitar 20 persen, kata Dr. Rizvi, mengutip data dari tahun 1990-an.)

“Semua orang melihat prognosis untuk tumor ini,” kata Dr. Izzy, “jadi semua orang ingin mencoba menemukan sesuatu yang baru,” baik secara diagnostik maupun terapi.

langkah pertama adalah menguasai dasar-dasar kolangiokarsinoma. Meskipun ini adalah keganasan bilier yang paling umum dan keganasan liver kedua yang paling umum, jumlahnya masih cukup rendah untuk dianggap langka. Sulit untuk mendapatkan penguasaan atas masalah yang jarang ditemui, kata Rondell Graham, MBBS, ahli patologi molekuler GI, Mayo Clinic. Insiden yang rendah adalah salah satu alasan mengapa kolangiokarsinoma cenderung disalahpahami. Faktanya, "Profil genetik ini sangat berbeda," kata Dr. Kipp, "bahwa itu benar-benar mewakili tiga penyakit yang berbeda."

Kolangiokarsinoma perihilar timbul antara saluran empedu orde dua dan insersi duktus kistik. Ini menyumbang sekitar setengah dari kolangiokarsinoma. Kolangiokarsinoma distal muncul di bawah penyisipan saluran kistik dan menyumbang sekitar 30 persen kasus.

Kolangiokarsinoma intrahepatik muncul di atas saluran empedu orde kedua. Ini biasanya ditemukan secara kebetulan, pada pasien yang mungkin memiliki penyakit hati kronis atau sirosis dan menjalani pemantauan rutin CAT scan atau ultrasound, yang menunjukkan lesi massa intrahepatik. Ini menyumbang 20 pikanrsen dari kolangiokarsinoma.

Dua jenis pertama adalah fokus modalitas diagnostik berbasis laboratorium, termasuk sitologi bilier dan FISH. Diagnosis dapat menjadi sebuah tantangan, kata Dr. Graham, “karena tidak ada penanda afirmatif spesifik untuk kolangiokarsinoma. Kami sangat bergantung pada morfologi. "

Kadar CA 19-9 yang sangat tinggi dikaitkan dengan kolangiokarsinoma metastatik, kata Dr. Izzy. "Jadi itu memberi kesan, petunjuk, tentang sejauh mana penyakit itu ketika sangat tinggi." Tetapi beberapa kanker — subset yang disebut Lewis antigen-negative — tidak mengeluarkan penanda, sehingga kadar normal tidak dapat digunakan untuk mengesampingkan penyakit, dia memperingatkan.

Bukan hal yang aneh, kata Dr. Rizvi, seseorang yang diberi tahu bahwa mereka menderita kanker saluran empedu berdasarkan sitologi yang mencurigakan. "Mereka akan datang kepada kami, tetapi pada ERCP berulang kami tidak melihat sitologi yang mencurigakan dan / atau polisomi FISH, dan kami tidak dapat mengonfirmasi atau menemukan kriteria konfirmasi lainnya. Itu adalah situasi yang kadang-kadang kita temui. ”

Kolangiokarsinoma perihilar dan distal adalah yang paling menantang secara diagnostik, kata Dr. Izzy. "Anda memerlukan beberapa modalitas selain pencitraan," termasuk biopsi endoskopi dan kedua sitologi dan FISH. "Meski begitu, Anda mungkin tidak dapat mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis," kata Dr Izzy.

Juga penting, katanya, untuk menyingkirkan kolangiopati IgG4 dalam striktur bilier perihilar dan distal. Ini adalah jenis fenomena autoimun yang mempengaruhi pohon bilier dan dapat dikacaukan dengan kolangiokarsinoma.

Seperti dicatat, kolangiokarsinoma intrahepatik biasanya terdeteksi selama pengawasan radiologis pada pasien dengan sirosis. “Ketika kami melakukan pencitraan setiap enam bulan,” kata Dr. Izzy, “kami melihat kadang-kadang lesi atipikal — atipikal dalam arti bahwa mereka tidak terlihat seperti karsinoma hepatoseluler.” Ini adalah kasus paling sederhana untuk ditangani secara diagnostik, katanya, yang dapat dilakukan dengan biopsi intralesi yang mengungkapkan fitur kolangiokarsinoma intrahepatik daripada karsinoma hepatoseluler.

Mendiagnosis kolangiokarsinoma perihilar dan distal membutuhkan bukti kumulatif dari berbagai modalitas.

"Mari kita mulai dengan sitologi," saran Dr. Izzy. Masalahnya adalah kolangiokarsinoma adalah tumor desmoplastik — permukaan fibrotik dapat menyulitkan untuk membedakan sel-sel ganas apa pun yang diperoleh dari sikat. Dalam kasus lain, sampel dapat berupa paucicellular.

Sifat sitologi yang agak subyektif juga dapat membingungkan dokter, meskipun upaya patolog terbaik untuk mengklasifikasikan sampel sebagai normal, atipikal, mencurigakan, atau positif.

"Mungkin tidak ada bukti yang mendukung apa pun, apakah secara histologis atau biokimia." Dalam kasus-kasus itu, dokter dipaksa untuk terus mendapatkan spesimen tindak lanjut untuk membuktikan atau menyangkal kanker.

Kolangitis sklerosis primer menambah kesulitan diagnostik. Tidak seperti kebanyakan kanker lainnya, Dr. Rizvi menjelaskan, sel kolangiokarsinoma memiliki afinitas terhadap empedu, sehingga mereka cenderung tumbuh memanjang, di sepanjang saluran empedu. Mungkin sulit, pada pencitraan, untuk membedakan antara striktur terkait dengan PSC dan yang merupakan kanker pada pasien yang juga memiliki PSC.

Langkah pertama dari perspektif laboratorium adalah untuk mendapatkan sikat empedu dari endoskopi retrograde cholangiopancreatography yang dikirim untuk evaluasi sitologi dan FISH.

Sitologi bilier dapat mencapai spesifik hingga 95 persen. Itulah kabar baiknya. Berita buruknya: “Sensitivitasnya mengerikan,” kata Dr. Rizvi. Meskipun perkiraan bervariasi tergantung pada penelitian (seperti dicatat oleh Dr. Izzy), dia memperkirakan sekitar 30 persen. “Cholangiocarcinoma, secara histologis, sangat padat, tumor desmoplastik. Mereka memiliki lingkungan mikro tumor yang berlimpah, tetapi mereka juga paucicellular. "

Menambah tantangan, spesimen empedu bisa sulit diakses. Namun demikian, karena kekhususannya, sitologi bilier tetap menjadi standar emas.

Rizvi mencatat bahwa beberapa diagnosa sitologi lebih sulit untuk ditangani oleh klinisi daripada yang lain. Sitologi atipikal adalah diagnosis yang sering di PSC, dan dengan sendirinya tidak perlu meningkatkan perhatian terhadap adanya kolangiokarsinoma. "Ketika kita melihatnya, kita menganggapnya dengan cara yang sama kita akan mempertimbangkan sitologi normal. Jadi kami tidak bereaksi, terutama pada pasien PSC. "

Dalam hal sitologi yang mencurigakan, ia melanjutkan, "Itu lebih memprihatinkan daripada atipikal," terutama jika ada polisomi FISH dan mungkin striktur dominan. Sekitar 30 hingga 40 persen pasien PSC yang memiliki sitologi yang mencurigakan tetapi tidak memiliki lesi massal akhirnya didiagnosis dengan kolangiokarsinoma.

Jika ERCP berulang menunjukkan sitologi positif, ditambah dengan polisomi FISH serial, akan menghasilkan diagnosis kolangiokarsinoma. "Berarti hasilnya final," kata Dr. Rizvi. Tetapi jika ERCP berulang menunjukkan sitologi normal, dan jika hasil FISH sekarang juga normal, "maka kita mungkin akan melakukan MRI / MRCP dalam waktu sekitar enam bulan untuk memastikan jika ada yang berkembang, kita dapat menangkapnya."

Meskipun PSC menutupi proses diagnostik, PSC menawarkan satu keuntungan: Pasien-pasien ini diikuti dengan cermat, meningkatkan kemungkinan deteksi sebelumnya. Kasus kolangiokarsinoma perihilar de novo sulit ditangkap secara dini.

Kata Dr. Kipp dari laboratorium genom Mayo: "Cara terbaik untuk menyembuhkan penyakit ini adalah dengan mendeteksinya lebih awal." Tetapi pekerja laboratorium juga perlu mengawasi literatur sehingga kita dapat meyakinkan diri kita sendiri, ketika ada pendamping diagnosa atau terapi bertarget baru, bahwa kami memiliki tes di rumah untuk memprediksi apakah pasien akan merespons. "

Diagnosis kolangiokarsinoma perihilar yang benar dapat memberikan harapan bagi beberapa pasien. Jika tumor kurang dari 3 cm dan tidak dapat direseksi, pasien yang sehat mungkin memenuhi syarat untuk kemoradiasi neoadjuvant dan transplantasi hati.

Dia mendesak kehati-hatian pada satu hal lagi. Dengan penekanan pada membuat diagnosis yang benar, beberapa penyedia mungkin tergoda untuk melakukan biopsi konfirmasi pada lesi massa yang ada pada MRI / MRCP. Tetapi Dr. Rizvi dan koleganya telah menemukan bahwa untuk pasien yang telah menjalani transplantasi hati yang pertama kali menjalani biopsi perkutan — dengan kata lain, bukan biopsi empedu endoskopi— “risiko pembenihan di sepanjang jalur jarum itu sangat tinggi,” Dr. Rizvi berkata, “dan sebagian besar pasien mengembangkan penyakit rekuren atau metastasis setelah transplantasi hati.” Bahkan, biopsi melalui USG endoskopik merupakan kontraindikasi untuk transplantasi hati. "Kami telah memiliki contoh di mana pasien yang dinyatakan memenuhi syarat untuk transplantasi hati, sayangnya, bukan kandidat karena massa telah dibiopsi dengan keras."

Untuk kolangiokarsinoma intrahepatik dan distal, pasien mungkin menjadi kandidat untuk reseksi bedah, yang merupakan standar perawatan saat ini pada penyakit awal. Data yang muncul menunjukkan manfaat potensial untuk transplantasi dalam kasus-kasus awal kolangiokarsinoma intrahepatik. "Ini masih dalam penyelidikan," Dr. Izzy mengingatkan.

Jika operasi bukan merupakan pilihan dalam kasus-kasus seperti ini, perawatannya adalah terapi sistemik. Dalam beberapa kasus kolangiokarsinoma intrahepatik, Dr. Izzy menambahkan, terapi lokoregional dapat dipertimbangkan, yang melibatkan embolisasi transarterial atau radioterapi; kombinasi terapi lokoregional dan kemoterapi juga bisa menjadi pilihan. Izzy menyatakan dirinya "berharap" bahwa pendekatan di masa depan akan menawarkan kelangsungan hidup dan hasil yang lebih baik.

“Sebagai ahli hepatologi transplantasi, Anda melihat bahwa ini adalah salah satu topik paling sulit yang kami tangani dalam bidang spesialisasi kami,” kata Dr. Izzy. “Topik sulit adalah topik yang merangsang — dan Anda ingin membantu pasien.”

Graham juga menikmati proses berliku ini, terutama dengan genetika molekuler dan biomarker, “Ada begitu banyak yang harus dijelajahi. Dan kita baru saja memulai."

Tips Kesehatan Tumor dan Keganasan


15 Feb 2019 Gakken Editorial